VITRECTOMIA MINI INVASIVA 27G - MILANO IVREA TORINO

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Vitrectomia mininvasiva è una metodica moderna che consente di eseguire interventi mininvasivi sul corpo vitreo e sulla retina e quindi di intervenire sulle microstrutture più nobili all’interno dell’occhio. Grazie alle nuove tecnologie delle macchine più moderne che noi abbiamo a disposizione possiamo permetterci di eseguire interventi minimali con uno stress minimo per i tessuti oculari e per il paziente; ricordiamo che tanto minore è il tempo in cui stiamo all’interno di un occhio, di un organo, tanto minore è il traumatismo che ne apportiamo, tanto più veloce sarà la ripresa che l’organo stesso avrà.
Una chirurgia moderna mininvasiva non può prescindere da macchine di ultimissima generazione; l’evoluzione della vitrectomia mininvasiva ha portato a una miniaturizzazione delle strutture fino a 27 Gauge (che è il diametro minimale degli aghi con cui noi eseguiamo dei micro interventi all’intervento dell’occhio) e queste nuove macchine consento di eseguire qualsiasi tipo di chirurgia vitreoretinica mininvasiva a 25 e soprattutto a 27 Gauge. Che vantaggio ha ridurre molto il diametro con cui entriamo all’interno dell’occhio? Ha l’enorme vantaggio di dare uno stress minimo alle strutture, quindi un recupero funzionale velocissimo, una chirurgia snella e pulita e un occhio che il giorno dopo quasi non presenta segni di una pregressa chirurgia.
Queste nuove macchine che abbiamo a disposizione consentono una chirurgia di cataratta mininvasiva e una chirurgia combinata. Cosa vuol dire? Vuol dire che noi possiamo eseguire una chirurgia sul segmento anteriore, quindi togliere la cataratta e impiantare una lente ad alta tecnologia che consentirà al paziente di avere una visone perfetta da lontano, a mezza distanza e da vicino, quindi di avere una performance visiva di altissimo livello. Naturalmente se il paziente ha anche una patologia a carico del vitreo e della retina è consigliabile eseguire un intervento combinato, che consiste nella chirurgia del segmento anteriore: si tratta di asportare la cataratta e impiantare un cristallino ad alta tecnologia se il paziente lo richiede e contemporaneamente eseguire una vitrectomia mininvasiva sul segmento posteriore. Da questo nasce un concetto nuovo, che è quello della chirurgia refrattiva del vitreo: in realtà non esiste, perché è un neologismo che abbiamo coniato per definire tutto quello che noi possiamo fare per dare al paziente una qualità della visione il più perfetta possibile; vuol dire che se il paziente esegue un intervento di cataratta con una lente ad alta tecnologia e quindi ha il desiderio di avere una visione perfetta come se fosse un ragazzino, allo stesso modo ha il diritto di vedere eliminate le impurità che ha all’interno del corpo vitreo e le associate membrane epiretiniche.
La chirurgia mininvasiva della macula con l’asportazione delle membrane epiretiniche e dei residui del corpo vitreo distaccato, diventerà la chirurgia di routine dei pazienti affetti da cataratta che eseguono una chirurgia di cataratta refrattiva.
Queste nuove macchine consentono di avvicinarci a una chirurgia sempre più minimale e fatta in tempi brevi con risultati eccezionali per il paziente.

La Vitrectomia mininvasiva rappresenta la frontiera più avanzata di quello che si può fare dentro un occhio; grazie alla miniaturizzazione delle tecnologie consente di eliminare le patologie che hanno causato dei problemi a livello retinico e a livello vitreale quali emorragie, membrane che sono cresciute sulla retina, in caso di retinopatie diabetiche, in caso di distacco posteriore di vitreo; ma anche tutte le malattie di tipo regmatogeno, cioè tutti quei problemi che affliggono il vitreo e la retina quando il vitreo si distacca dalla stessa e sulle lesioni che appunto si chiamano regmatogene, possono causare distacco di retina: una malattia molto invalidante che porta sicuramente alla cecità se non trattata; essa può essere prevenuta con le visite oculistiche approfondite da specialisti della retina; può essere evitata mediante trattamento profilattico laser delle lesioni e soprattutto deve essere curata con intervento chirurgico quale cerchiaggio e/o vitrectomia nel caso in cui la retina si sia già staccata.
La Vitrectomia mininvasiva ha 27 Gauge, ormai da due anni disponibile sul mercato; consente un rapido ripristino delle funzioni dell’occhio e quindi una riabilitazione del paziente molto veloce, che si traduce in un ricovero di qualche ora e il paziente può essere dimesso dopo qualche ora dall’intervento, andando a casa con l’occhio bendato; il giorno dopo va a fare il controllo dall’oculista, l’occhio viene sbendato e da quel momento il paziente e in condizione di riprendere le attività normali; per le attività violente (quali palestra o sport), di solito, si lascia il paziente lontano per almeno due o tre settimane.
La Vitrectomia mininvasiva a 25/27 Gauge consente di eliminare il vitreo, quel gel che riempie l’occhio e che è alla base di numerose patologie dell’interfaccia vitreo-retinica; quando noi nasciamo il vitreo è in continuità con la retina e quindi non c’è nessuna separazione tra queste due strutture; quando il vitreo inizia a degenerare per l’avanzate dell’età, per la miopia, per traumi o per qualsiasi altra malattia oculare che possa creare un’infiammazione all’interno della cavità stessa, sia il distaccamento del vitreo o la degenerazione dello stesso, questo porta ad alterazioni dello spazio che si viene a creare tra vitreo e retina; questo spazio che, dopo la nascita, quando siamo bambini, è virtuale, mentre nell’adulto, quando il vitreo è distaccato è il pabulum per la crescita di membrane per, eventualmente, patologie dell’interfaccia vitreo-retinica.
Queste membrane cominciano a tirare sulla superficie della retina, la distorcono, il paziente vede distorto, vede appannato, finché può arrivare addirittura a perdere la visione centrale per una trazione direttamente sulla fovea, che è il punto più centrale della macula stessa.
In seguito a questa formazione del foro, il foro maculare, si ha la perdita acuta o subacuta della visione centrale e l’unico modo per curare questo tipo di malattia è la Vitrectomia mininvasiva: essa consente un ripristino dell’anatomia della retina, del vitreo e soprattutto il rilassamento delle trazioni che hanno causato il foro maculare stesso.

La mia testimonianza: ecco come è andata!

Racconto la mia esperienza e i miei tre interventi agli occhi subiti nel corso di 16 anni. Ho iniziato con il professor Bellone (il papà di Alberto Bellone) nel 2000, con un intervento laser per abolire l’ipermetropia di cui soffrivo e se lo devo paragonare ad oggi è stato un intervento non facile; prima è stato operato un occhio e dopo 15 giorni l’altro occhio. I risultati sono stati assolutamente fantastici, perché mi ricordo che il professor Bellone, una volta finito l’intervento, guardando la mia cartella storica e vedendo che fin dall’età di 7 anni portavo gli occhiali, mi disse che ero tornato a vedere come quando avevo 14 anni.
Sono andato avanti così per una decina d’anni e poi sono passato sotto le cure di Alberto Bellone, anche perché nel frattempo, cosa prevista, la necessità di avere gli occhiali era tornata e nel 2014 Alberto mi consigliò di intervenire con un intervento di cataratta; i risultati sono stati sorprendenti fino al 23 settembre di questo 2016, dal momenti che non ho mai più utilizzato un paio di occhiali data la mia vista perfetta. Poi il 23 settembre, appunto, mi sono sottoposto a un intervento di vitrectomia che si era reso necessario a causa della formazione di una macchia sull’occhio sinistro che mi dava problemi, sopratutto di natura visiva; questo intervento temevo fosse invasivo ma alla fine è stato il meno invasivo dei precedenti: sono entrato la mattina alle 8, alle 10:30 ero già fuori e con un briciolo di incoscienza me ne sono tornato da solo in auto, tranquillamente; sono stato benissimo e non ho avuto alcun tipo di problema. Sono passate 3 settimane scarse e devo dire che, contrariamente alle previsioni del Bellone, ho riscontrato miglioramenti notevolissimi della vista, al punto tale che quegli occhiali da presbite, utili per leggere, non li uso più. L’intervento, sottolineo, non è stato per nulla invasivo, semplicissimo e totalmente indolore.

Abbiamo raccontato la storia di Alfredo, che da paziente è diventato un amico grazie al lungo percorso condiviso insieme. Il percorso di Alfredo, come lui ha raccontato, è iniziato con un laser ad eccimeri eseguito una quindicina di anni fa, con l’obiettivo di togliere l’ipermetropia (erano cose abbastanza pionieristiche) e devo dire che l’intervento è venuto molto bene e il paziente è rimasto stabile per quasi 10 anni; poi è sopraggiunta una cataratta, quindi un’opacità del cristallino, tramite la quale abbiamo deciso di impiantare una lente multifocale (una Restore) con la quale lui ha ottenuto un risultato refrattivo eccezionale sia da lontano che da vicino; ricordo che dopo gli interventi di entrambi i cristallini con le lenti multifocali vedeva molto bene da vicino in condizioni di buona luce e in condizioni di scarsa luce, ogni tanto, doveva usare un occhialino.
Successivamente Alfredo, il paziente, ha avuto un edema maculare in uno dei due occhi, quindi un versamento di liquido nel postoperatorio (questo è un po ciò che succede ogni tanto in persone che magari fumano e hanno qualche piccolo disturbo di circolazione) e io gli ho fatto un OCT che non ha messo in evidenza alcuna patologia della retina ma solo, appunto, un versamento del liquido. Risolto questo problema Alfredo si è ripresentato da me l’anno sorso, abbiamo fatto un OCT e da questo OCT abbiamo cominciato a vedere che si erano formate delle membrane sulla retina che, appena diventate consistenti, abbiamo deciso di togliere; subito dopo le ferie abbiamo fatto un intervento di vitrectomia mininvasiva a 27 Gauge, facendo dei forellini che sono i più piccoli che oggi si possono fare in un occhio (siamo a 0,4 mm). Voi considerate che il Gauge è l’unità di misura dell’ago, quindi se a casa avete delle siringhe potete leggere 23 Gauge, 25 Gauge, 27 Gauge e quello è il diametro; quanto più grande è il Gauge tanto è più piccolo il diametro, quindi siamo all’ultima frontiera, che è 27 Gauge, 0,4 mm, tramite i quali riusciamo a introdurre una sonda, a introdurre un liquido in un occhio, a introdurre una luce con una fibra ottica e a introdurre il vitrectomo che mangia il contenuto dell’occhio e, quando abbiamo mangiato il contenuto dell’occhio, mettiamo in evidenza le membrane cresciute sulla retina e le andiamo a togliere con una micro pinza.
Tutto questo si fa da 30 anni ma in passato con strumentazioni più grossolane, mentre ora si riesce a fare tutto con un diametro di 0,4 mm. A cosa serve questo? Questa miniaturizzazione porta a una assoluta e totale riabilitazione del paziente il giorno dopo, perché il giorno dopo il paziente toglie la benda all’occhio e non ha subìto punti di sutura, né dolore, né fastidio ma solo qualche moschina volante per qualche giorno; dopo una settimana già non ricorda più di essere stato operato.
Al paziente interrogato gli si chiede se è stato meglio l’intervento di cui abbiamo appena parlato o quello di cataratta e il paziente risponde questo; ecco quindi che abbiamo un intervento diventato ormai più che di routine e, svolto da persone giuste, con macchinari giusti e nelle strutture adatte, dà dei risultati che sono eccezionali. Il messaggio dunque è: non aspettate che queste membrane abbiano già rovinato la vostra retina, perché per la cataratta potete aspettare 3/6 mesi e l’occhio poi torna a funzionare meglio di prima, ma con la membrana cresciuta sulla retina questo atteggiamento è sbagliato, perché più tempo passa e la retina viene rovinata da questa membrana, minori sono le probabilità di un recupero funzionale del 100%.

Vitrectomia mini-invasiva

Qui vediamo un intervento di vitrectomia mini-invasiva 27 Gauge in un caso estremo di miopia molto elevata (occhio lungo 31,85 mm) per un foro maculare miopico.
Questa malattia estremamente insidiosa ha nel miope elevato delle caratteristiche di particolare difficoltà diagnostica e terapeutica.
Infatti la lunghezza dell’occhio abnorme rende impossibili le tecniche mini invasive a 27 G che sono di routine negli occhi normali.
L’estrema rigidezza degli strumenti DORC EVA abbinata alla maggiore lunghezza consente una chirurgia mini-invasiva anche in casi molto difficili.
Si può notare la performance dello strumento a 14000 tagli al minuto che conferisce una velocità di intervento impareggiabile.

Storia della vitrectomia

La vitrectomia nasce 50 anni fa, intorno agli anni ’70, quando un gruppo di chirurghi decise di cercare di porre rimedio alle patologie del corpo vitreo e quindi della retina, attraverso la parte bianca dell’occhio, che è la sclera, facendo dei fori che poi andavano suturati; attraverso questi fori i chirurghi entravano dentro con delle microsonde che avevano la capacità di tagliare, aspirare, illuminare e infondere liquido all’interno del vitreo.
Erano i pionieri. L’inizio della vitrectomia fu fatto con dei diametri importanti, infatti si parla di 17G (Il G, detto anche gauge, è il diametro degli aghi, delle comuni siringhe): più grande è il numero, più piccolo è il diametro; quindi la vitrectomia nasce da 17, in cui c’era ancora una sonda unica coassiale la quale infondeva liquido e aspirava il vitreo.
Subito dopo, verso il 1974, un altro gruppo di chirurghi ha cercato di dividere l’infusione, quindi un cannello e un foro nella sclera, nella pars plana, infondevano liquido, mentre da un altro foro il vitreo veniva tritato e aspirato.
Hanno anche ridotto il diametro a 20G: ecco quindi che la vitrectomia 20G si fa da 48 anni, è quasi mezzo secolo che il vitreo viene asportato con tecnica di vitrectomia a 20G.

Evoluzione della vitrectomia

La vitrectomia in questi 50 anni si è evoluta in termini di diminuzione del calibro delle sonde che entrano all’interno dell’occhio, aumento della velocità di taglio e di conseguenza dell’aspirazione del corpo vitreo e miniaturizzazione delle fonti luminose (abbiamo al giorno d’oggi luci LED, luci Xenon, luci molto potenti che riescono ad illuminare l’interno della cavità vitreale da un piccolo foro di 0,4 mm, cioè 27G). Quindi le macchine si sono evolute, si sono evolute le tecnologie di miniaturizzazione degli strumenti per entrare all’interno del corpo vitreo ed è stata sviluppata una miriade di strumenti che servono al chirurgo per tagliare, aspirare, sezionare, cucire e aggiustare la retina all’intento della cavità vitreale.

Come è fatta una macchina per la vitrectomia

La macchina per la vitrectomia si chiama vitrectomo: è una macchina situata in sala operatoria oculistica, ha delle ruote per poterla muovere, ha una console di comando e ha dei tubi che la collegano ad un sistema di aria pressurizzata; l’aria pressurizzata serve per far funzionare le pompe di aspirazione, che sono quelle che servono ad aspirare il vitreo e la stessa aria pressurizzata serve a fare funzionare il vitrectomo, che non è nient’altro che una micro ghigliottina montata su una micro cannula di metallo che viene inserita all’interno dell’occhio. Questa micro ghigliottina va avanti e indietro un numero determinato di volte al minuto (siamo arrivati a 20000 attualmente) e con questa micro ghigliottina, che va avanti e indietro 20000 volte al minuto, si crea un taglio continuo del vitreo che è fatto di micro filamenti e viene, attraverso la cannula stessa, aspirato.
Ecco quindi il principio della vitrectomia di microtaglio tramite una micro ghigliottina e di aspirazione delle fibrille vitreali tagliate.

Da quali altre parti è composto il vitrectomo

Il vitrectomo, oltre ad avere un sistema di micro ghigliottinamento, microtagliamento del vitreo e di aspirazione, ha anche un sistema di infusione, cioè tutto quello che viene asportato dalla cavità vitreale, dall’intento dell’occhio, deve essere infuso, quindi tutto un sistema di controllo computerizzato della quantità di liquidi che vengono immessi all’interno dell’occhio, e un sistema di illuminazione; anche i sistemi di illuminazione hanno subito una grande evoluzione negli ultimi 50 anni e abbiamo assistito ad una miniaturizzazione delle luci e ad un incremento notevolissimo della potenza. Ricordiamoci che riducendo il diametro di una sonda, di un fattore lineare, si riduce di un fattore quadratico l’area di superficie; quindi riducendo il diametro di un tubo del 50%, l’area di superficie di esposizione della luce diventa un quarto; ecco quindi che la potenza della luce che deve essere infusa deve essere quattro volte tanto: questo significa che se non abbiamo a disposizione delle fonti luminose super potenti non possiamo eseguire vitrectomie mininvasive.
L’evoluzione della vitrectomia è stata dovuta soprattutto dalla miniaturizzazione delle sonde, dall’incremento della potenza delle luci, dall’incremento della potenza delle aspirazioni e dall’incremento della tecnologia del microtaglio tramite ghigliottina del vitreo.

Come si esegue l'intervento di vitrectomia

L’intervento di vitrectomia si esegue in sala operatoria oculistica; il paziente viene anestetizzato preferibilmente in anestesia locale, quindi si tratta di un’anestesia peribulbare intorno all’occhio (viene leggermente sedato) e viene messo in posizione supina, orizzontale, sul letto operatorio. L’intervento viene eseguito tramite microscopio operatorio ed il chirurgo esegue l’intervento come un normale intervento di routine di cataratta.

Vengono eseguiti tre fori nella parte bianca anteriore dell’occhio, nella sclera, a 3,5/4 mm dal limbus (il limbus è quella parte dell’occhio in cui da bianco diventa cornea e quindi diventa la parte colorata dell’occhio); questi tre forellini, se eseguiti con tecnica mininvasiva a 27G, sono forellini autochiudenti che non necessitano di punti di sutura e che si chiudono dopo l’intervento in qualche giorno. L’intervento è assolutamente indolore prima, durante e dopo, è eseguito di solito con tecnica molto rapida e il paziente ha una riabilitazione pressoché immediata.

La vitrectomia è un intervento difficile?

La vicretomia è considerata uno degli interventi più complessi che si può fare all’occhio e i chirurghi specializzati in questo tipo di chirurgia sono chirurghi che hanno fatto un training di solito medio-lungo, di alcuni anni; è una chirurgia che non si rivolge a tutti i pazienti e non si rivolge a tutti i chirurghi, è una chirurgia dove la tecnologia, l’esperienza e le capacità del chirurgo sono essenziali per un buon risultato.
D’altra parte anche la diagnostica è essenziale nella scelta del trattamento chirurgico: la vitrectomia è un intervento che va proposto nei casi in cui ci sia una patologia che lo impone, mentre va assolutamente evitata nei casi in cui non deve essere eseguita, e quindi il consiglio è quello di affidarsi sempre a specialisti che facciano questo di mestiere, che facciano solo vitrectomie e che facciano soltanto un certo tipo di vitrectomia.
La vitrectomia stessa viene eseguita da tipologie diverse di vitrectomisti: esistono vitrectomisti che fanno una vitrectomia di confine, che serve a salvare il bulbo oculare in pazienti che già hanno subito numerosi interventi chirurgici per distacco di retina, complicazioni, e sono quei chirurghi che eseguono interventi di vitrectomia molto complessi, molto lunghi, in un ambiente protetto quale può essere un ospedale, e anche molto dispendiosi. Questo è un tipo di vitrectomia che ci auguriamo il paziente non debba mai eseguire ma purtroppo deve essere eseguita in questi centri super specializzati.
Un altro tipo di vitrectomia è quella mininvasiva moderna, quasi una chirurgia refrattiva del vitreo, che si rivolge a quei pazienti che hanno un occhio perfetto, un occhio sano in tutte le sue componenti, un occhio che abbia magari un cristallino artificiale, quindi si tratta di pazienti già operati di cataratta con una lente ad alta tecnologia, che sviluppano una patologia del vitreo o della superficie retinica comunque invalidante; ecco, questi pazienti possono fare una vitrectomia mininvasiva, che serve a migliorare la loro qualità della visione, una vitrectomia completamente diversa da quella che viene eseguita per salvare l’occhio: questa vitrectomia mininvasiva assomiglia molto alla chirurgia refrattiva della cataratta; anche l’intervento di cataratta nasce come un intervento per vedere e si è trasformato in un intervento refrattivo per vedere, cioè il paziente esegue l’intervento di cataratta ma vuole sapere che tipo cristallino gli viene messo, se gli viene tolto l’astigmatismo, in sostanza quale sarà la sua qualità della visione dopo, non solo la quantità.
Ecco quindi che se questo è lecito per quello che riguarda la chirurgia della cataratta, ossia offrire al paziente la possibilità di avere anche una qualità della visione buona, non solo una quantità (cioè eliminare la cataratta è eliminare l’opacità e quindi vedere in maniera trasparente, ma vedere in maniera trasparente e in maniera consona, giovanile, senza difetti di vista e dinamica è diverso dal vedere con l’ausilio dell’occhiale da lontano, dell’occhiale da vicino, dell’occhiale dell’astigmatismo)… Allo stesso modo una vitrectomia moderna, quasi refrattiva, è da proporre a questo tipo stesso di paziente dinamico, che vuole una qualità della visione giovanile, una qualità della visione perfetta.