Perché parlare di anti-VEGF in vitrectomia diabetica
Nella retinopatia diabetica proliferante (PDR), la formazione di neovasi fragili sulla retina e sulla testa del nervo ottico può portare a emorragie vitreali e distacchi di retina “da trazione”, che spesso richiedono una vitrectomia per salvare la vista.
Negli ultimi anni l’uso di farmaci anti-VEGF prima, durante o subito dopo l’intervento è diventato un importante supporto alla chirurgia vitreoretinica. Studi recenti mostrano che questo approccio può ridurre il sanguinamento intraoperatorio, abbreviare i tempi chirurgici e rendere più agevole il peeling delle membrane fibrovascolari.
Cosa sono gli anti-VEGF e perché sono utili nella PDR
Il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) è una proteina che stimola la crescita di nuovi vasi sanguigni, ma nella retinopatia diabetica proliferante questi vasi sono anormali, fragili e sanguinanti.
I farmaci anti-VEGF bloccano l’azione del VEGF, determinando:
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regressione (parziale) dei neovasi
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riduzione della permeabilità vascolare
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minore tendenza al sanguinamento
Usati come coadiuvanti della vitrectomia, questi farmaci permettono al chirurgo di lavorare in un campo chirurgico più “pulito” e meno sanguinante, soprattutto nei casi con neovascolarizzazioni molto attive.
Quando si usano: preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio
Nella pratica clinica reale si parla spesso di uso perioperatorio di anti-VEGF, che comprende:
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Preoperatorio: iniezione intravitreale alcuni giorni prima della vitrectomia (in genere 3–14 giorni), per far regredire i neovasi prima dell’intervento.
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Intraoperatorio: iniezione eseguita durante l’intervento, ad esempio al termine della vitrectomia, per ridurre il rischio di emorragie vitreali precoci nel postoperatorio.
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Postoperatorio precoce: iniezione alla fine della chirurgia o nelle settimane successive, per stabilizzare il quadro retinico ed evitare recidive di emorragia.
Per quanto riguarda sanguinamento e facilità di peeling, il ruolo chiave è soprattutto del trattamento preoperatorio(regressione dei neovasi e “ammorbidimento” del tessuto fibrovascolare). L’iniezione intraoperatoria/postoperatoria è invece più mirata a prevenire l’emorragia vitreale recidivante e a stabilizzare la retina nel tempo.
Vantaggi documentati: meno sangue, peeling più semplice, chirurgia più rapida
Le meta-analisi e gli studi clinici più recenti mostrano diversi benefici quando si associano anti-VEGF alla vitrectomia per PDR:
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Riduzione del sanguinamento intraoperatorio: meno bisogno di endodiatermia, migliore visibilità del fondo oculare e minore rischio di complicanze iatrogene.
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Peeling delle membrane fibrovascolari più sicuro: la regressione dei neovasi e la riduzione della loro vascolarizzazione rendono più agevole la dissezione e il peeling, con minore rischio di strappi retinici.
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Tempi chirurgici più brevi: diversi lavori riportano una riduzione della durata dell’intervento e del numero di manovre necessarie, soprattutto nei quadri più complessi.
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Meno emorragie vitreali precoci e tardive: l’associazione di anti-VEGF prima e al termine della vitrectomia riduce la probabilità di sanguinamenti postoperatori e la necessità di reintervento.
In sintesi, l’uso peri- e intraoperatorio degli anti-VEGF non sostituisce la vitrectomia, ma la rende più controllabile, meno sanguinante e potenzialmente più efficace nel lungo periodo.
Esistono rischi o limiti? Il tema del “timing” e della trazione
Come ogni terapia, anche l’impiego di anti-VEGF in vitrectomia per PDR ha alcuni punti critici da considerare:
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Timing dell’iniezione preoperatoria: se l’intervallo tra iniezione e chirurgia è troppo lungo, alcuni studi hanno osservato il rischio di peggioramento della trazione retinica (progressione di distacco di retina trazionale), verosimilmente per la componente fibrotica che “tira” di più una volta che i vasi sono collassati.
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Casi molto avanzati: in presenza di ampi distacchi di retina trazionali, con fibre tenaci e aderenti, la regressione vascolare potrebbe non essere sufficiente da sola a facilitare il peeling, e la chirurgia resta comunque complessa.
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Uso off-label: alcuni anti-VEGF, come il bevacizumab, non sono formalmente registrati per uso intraoculare in questa indicazione e vengono utilizzati off-label, sempre previo consenso informato.
Per questo motivo la decisione di utilizzare anti-VEGF prima e/o durante l’intervento va personalizzata in base al quadro retinico, al tipo di trazione, ai tempi chirurgici disponibili e all’esperienza del chirurgo vitreoretinico.
Cosa significa tutto questo per il paziente diabetico
Per il paziente con retinopatia diabetica proliferante avanzata, l’associazione tra vitrectomia e anti-VEGF intra/perioperatori offre oggi alcuni vantaggi concreti:
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intervento potenzialmente più “pulito” e meno sanguinante
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minor rischio di emorragie vitreali subito dopo la chirurgia
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maggiore probabilità di un peeling accurato e sicuro delle membrane che traggono la retina
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migliori condizioni per un recupero visivo stabile nel tempo (nei limiti del danno retinico preesistente)
Durante la visita, l’oculista spiega al paziente:
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Perché può essere indicata un’iniezione intravitreale di anti-VEGF prima/durante la vitrectomia.
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Come viene eseguita (in anestesia locale, in sala operatoria o ambulatorio altamente sterile).
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Quali benefici e quali rischi sono attesi nel singolo caso.
Concludendo, si riduce il sanguinamento e si facilita il peeling?
Alla domanda: “L’uso intraoperatorio di anti-VEGF in vitrectomia per retinopatia diabetica proliferante riduce il sanguinamento e facilita il peeling?”
Le evidenze oggi disponibili permettono di rispondere così:
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Sì, l’impiego di anti-VEGF come adiuvante perioperatorio (soprattutto preoperatorio, eventualmente associato a iniezione intraoperatoria) riduce in modo significativo il sanguinamento intraoperatorio e postoperatorio e rende la vitrectomia più agevole e rapida.
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Probabilmente sì per quanto riguarda il peeling delle membrane fibrovascolari, grazie alla minore vascolarizzazione e alla migliore visibilità del piano di dissezione.
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Resta tuttavia fondamentale una valutazione caso per caso, soprattutto nei quadri con trazione importante, in cui il timing e la scelta del farmaco possono fare la differenza.
Per chi convive con retinopatia diabetica proliferante, un consulto con un oculista specializzato in chirurgia vitreoretinica permette di capire se e come l’uso di anti-VEGF in associazione alla vitrectomia possa rappresentare la strategia più efficace per proteggere, per quanto possibile, la vista a lungo termine.